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城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居保）是政府組織的社會保險，實行個人繳費和政府補貼相結合。市區各類城鄉居民和學生參保后看病就醫請注意以下問題：
一、參加城鄉居保后可享受哪些醫療待遇？
城鄉居保年度為每年1月1日至12月31日。
參保人員每年參保后，可按規定享受城鄉居民基本醫療保險待遇,具體包括門診醫療待遇、住院醫療待遇（急診留院觀察和家庭病床視同為住院，下同）、門診特殊病種治療醫療待遇、轉外地就醫、院外檢查（治療），育齡婦女符合國家計劃生育政策的生育醫療費還可享受定額補助。
參保人員在享受上述基本醫療保險待遇基礎上，符合條件的，可按規定享受城鄉居民大病保險待遇（具體待遇詳見大病保險政策及宣傳資料）。
二、城鄉居民參保后可享受什么樣的門診醫療待遇？
參保人員門診就醫發生的醫療費在一個醫保年度內累計計算，根據就診的醫院不同，由醫?；鸷蛡€人按不同比例共同承擔,不設起付線，但設有最高支付限額。最高支付限額以上部分費用，由個人承擔。門診醫療待遇具體見下表：
人員
類別
年度內累計發生的門診醫療費
嬰幼兒及 各類學生、成年居民A檔
4000元（含）以下
4000元以上
社區醫院就醫個人承擔40%，基金承擔60%；
三級醫院就醫個人承擔70%，基金承擔30%；
其他醫院就醫個人承擔55%，基金承擔45%
個人承擔
成年居民B檔
3000元（含）以下
3000元以上
社區醫院就醫個人承擔50%，基金承擔50%；
三級醫院就醫個人承擔80%，基金承擔20%；
其他醫院就醫個人承擔65%，基金承擔35%
個人承擔
已納入醫保結算范圍的高等院校醫務室，可以接待本校參保學生的門診就醫，待遇結算標準按社區醫院享受。
三、城鄉居民參保后可享受什么樣的住院醫療待遇？
參保人員住院發生的醫療費在一個醫保年度內累計計算，起付線以下部分由個人自負，起付線以上最高支付限額以下部分由醫?；鸷蛡€人按不同比例共同承擔，最高支付限額以上由個人承擔。住院醫療待遇具體見下表：
人員類別
住院醫療費（年度內累計計算），最高支付限額以上基金不再支付
起付標準
以下
起付線至
4萬元（含）
4萬元至
最高支付限額（含）
最高支付限額
成年居民A檔
醫療費在起付線以下部分由個人自負，起付線額度：
三級醫院1200元；
其他醫院600元；
社區醫院300元
社區醫院就醫由醫?；鹬Ц?span>80%；
三級及其他醫院就醫由醫?；鹬Ц?span>70%，其余由個人承擔
社區醫院就醫由醫?；鹬Ц?span>85%；
三級及其他醫院就醫由醫?；鹬Ц?span>75%，其余由個人承擔
30萬元
成年居民B檔
社區醫院就醫由醫?；鹬Ц?span>75%；
三級及其他醫院就醫由醫?；鹬Ц?span>65%，其余由個人承擔
社區醫院就醫由醫?；鹬Ц?span>80%；
三級及其他醫院就醫由醫?；鹬Ц?span>70%，其余由個人承擔
20萬元
嬰幼兒及各類學生
社區醫院就醫由醫?；鹬Ц?span>85%；
三級及其他醫院就醫由醫?；鹬Ц?span>80%，其余由個人承擔
社區醫院就醫由醫?；鹬Ц?span>90%；
三級及其他醫院就醫由醫?；鹬Ц?span>85%，其余由個人承擔
30萬元
年度內多次住院的，其起付線按所住最高等級醫院標準計算一次（即年度內起付線部分個人自負不超過1200元）。
門診特殊病種治療待遇享受人員住院時不設置起付線。
已辦理家庭醫生簽約的成年居民經簽約社區衛生服務機構首診，按規定刷社?？ㄞk理轉診手續后，轉往本市二級及以上醫療機構住院的，在醫保轉診登記有效期（30天）內到該二級及以上醫療機構住院的，本次住院結算的費用醫?；鹬Ц侗壤谠A上提高3個百分點。
四、什么叫門診特殊病種治療項目治療，參保人員可享受什么樣的門診特殊病種項目治療待遇？
門診特殊病種治療具體項目有以下8類：（1）惡性腫瘤治療（指門診就醫中發生的化療、放療、內分泌特異治療、細胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療相關費用，及與惡性腫瘤治療相關的藥品、手術、檢查費用）；（2）重癥尿毒癥透析治療；（3）器官、組織移植術的符合醫保支付范圍的術后抗排異治療；（4）雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默癥（老年癡呆癥）、精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病、兒童孤獨癥?？浦委煟ㄟ@10項精神類特殊病種應在有特殊病種治療資格的精神病?？漆t院、三級醫療機構精神病?？?、縣級或行政區區級綜合性醫院的精神病?？凭歪t）；（5）系統性紅斑狼瘡治療；（6）再生障礙性貧血治療；（7）血友病治療；（8）耐多藥肺結核治療（寧波市第二醫院為我市指定該特殊病種的核準、治療醫療機構）。
門診特殊病種治療項目治療的醫療待遇僅限于門診治療形式。參保人員在指定醫療機構門診進行特殊病種治療項目治療發生的醫療費，在一個醫保年度內累計計算，最高支付限額以下部分由醫?；鸷蛡€人按不同比例共同承擔，最高支付限額以上部分由個人承擔。門診特殊病種治療醫療待遇具體見下表：
人員
類別
年度內累計發生的門診特殊病種治療醫療費
嬰幼兒及各類學生、
成年居民A檔
25萬元（含）以下
25萬元以上
成年居民A檔個人承擔30%，基金承擔70%；
嬰幼兒及各類學生個人承擔20%，基金承擔80%
個人全額承擔
成年居民B檔
15萬元（含）以下
15萬元以上
成年居民B檔個人承擔30%，基金承擔70%
個人全額承擔
五、什么樣的醫院叫三級醫院？什么樣的醫院叫社區醫院？
市區目前醫保三級醫院有16家：第一醫院、第二醫院、李惠利醫院、寧大附屬醫院（第三醫院）、鄞州人民醫院、113醫院、市中醫院、婦兒醫院、康寧醫院、明州醫院、寧波眼科醫院、第五醫院（腫瘤醫院）、第六醫院、鄞州第二醫院（寧波泌尿腎病?？漆t院）、北侖區人民醫院（宗瑞醫院）、寧波市精神病院。
社區醫院規范的名稱叫社區衛生服務中心，每個街道（鄉鎮）都有一家，如西門街道社區衛生服務中心、白鶴街道社區衛生服務中心。參保人員在社區衛生服務中心及其下屬的社區衛生服務站就醫，享受的醫?；鹬Ц侗壤热夅t院高。
既不屬于三級醫院、又不屬于社區醫院的醫院統稱為其他醫院。
六、參保后是否所有的藥品和治療都可以使用？
參保人員使用藥品、使用醫療服務項目執行《浙江省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》，分甲、乙兩類藥品和項目，部分藥品和項目根據疾病種類、療程限定使用。參保人員使用乙類藥品、乙類醫療服務項目需先由個人自付一定比例（乙類藥個人自付比例一般為3%，乙類醫療服務項目個人自付比例一般為3%至10%，個別藥品和項目為20%或25%），再按醫保待遇支付。出院時，需帶與本次住院治療相關藥品的，不超過15天量;出院后尚需進行相關治療及使用相關醫用材料的，不應在住院醫療費中預先列支。
七、醫療費累計如何計算？
一個醫保年度內每次結算的醫療費累計計算，因使用乙類藥和乙類醫療服務項目（醫用材料）個人按規定先自付的費用，醫?；鹬Ц斗秶獾淖再M費用，院外檢查（治療）費用，不計入年度醫療費累計及住院起付線累計。
參保人員享受醫療待遇的標準按辦理醫療費結算時所在年度和對應的人員類別確定。
八、是否所有情況下看病都屬于醫保支付范圍？
按《社會保險法》第31條規定，下列醫療費不納入醫?；鹬Ц斗秶簯攺墓ｋU基金中支付的醫療費、應當由第三人負擔的醫療費、應當由公共衛生負擔的醫療費、在境外就醫的醫療費。
九、參保后如何看病就醫？
《醫療保險證歷本》（以下簡稱《醫保證歷本》）包括社會保障卡（以下簡稱社?？ǎ┗蜥t?？ê歪t保病歷，參保人員可選擇寧波市任何一家醫保定點醫院進行門診、住院治療，或在門診特殊病種指定治療醫院進行門診特殊病種治療。參保人員應持本人《醫保證歷本》就醫結算，已領取社?？ǖ膮⒈Ｈ藛T可在全市范圍定點醫院直接劃卡結算。急診住院未及時使用《醫保證歷本》的，應在72小時內持《醫保證歷本》在醫院補辦登記。參保人員未按規定就醫發生的醫療費，醫?；鸩挥柚Ц?。
參保人員門診（不包括門診特殊病種治療）就醫中需要到藥店進行處方外配的，可要求醫院在門診處方上加蓋外配處方專用章，并由醫院在醫保系統中進行登記，然后到醫保定點藥店進行藥品外配(外配處方有效期為3天)，按出具處方的定點醫院類別享受相應的門診醫療待遇，處方外配發生的醫療費列入參保人員門診醫療費用累計。參保人員不能持《醫保證歷本》直接到藥店購買處方藥。
十、一些特殊情況如何辦手續？
參保人員因病需進行下列治療的，應事先辦理核準手續。
程序
項目
醫院提出意見
辦理核準
門診特殊病種治療
指定醫院副主任及以上職稱醫師（精神病特病治療由?？漆t師）提出診療意見，填寫《門診特殊病種治療審核表》
由定點醫院職能部門通過醫保系統,向醫保經辦機構代辦申報手續
設立家庭病床
患惡性腫瘤晚期、癱瘓或年滿80周歲且行動不便的參保人員因治療需要可在定點醫院申請設立家庭病床；患肺心病、嚴重肺氣腫及下肢骨折恢復期內的參保人員，也可申請在社區衛生服務中心設立家庭病床，由醫院家庭病床專職醫生填寫《家庭病床申請表》。家庭病床核準一次有效期為6個月
院外檢查（治療）
住院期間醫院無相應設備需到其它定點醫院檢查、治療的，由所住醫院填寫《院外檢查（治療）申請表》。醫療費單獨記賬，嬰幼兒及各類學生個人承擔20％，成年居民個人承擔30%
十一、參保后可以在外地看病嗎？
參保人員到外地（寧波市外）就醫，按不同情況分別辦理以下手續，醫療費可按規定申請報銷：
1. 因病需轉外地就醫：由就醫的寧波市醫保指定醫院副主任及以上職稱醫師提出診療意見，填寫《寧波市城鎮醫療保險轉院證明》，由定點醫院職能部門通過醫保系統，向醫保經辦機構代為申報，并將《轉院介紹信》交予個人。轉外地就醫可轉往中國境內當地醫療保險定點醫療機構，每次核準限選一家醫療機構，一次核準有效期為6個月。期滿或醫療費零星報銷后若需繼續去原轉往就醫的醫療機構復診的，可憑原轉往就醫的醫療機構出具的復診意見，到參保關系所在地的醫保經辦機構直接辦理轉外地就醫手續，不需重新開轉院證明。
參保人員轉寧波市外門診治療發生的醫療費由個人承擔，醫?；鸩挥柚Ц?。轉寧波市外住院或門診特殊病種治療項目治療發生的醫療費（其中同時發生的普通門診醫療費用，由個人承擔），符合醫?；鹬Ц斗秶?，按以下三種情況下浮醫?；鹬Ц侗壤?。
一是辦理轉外地就醫核準手續后轉往本市指定的上海、杭州主城區的省、市醫保定點三級醫療機構（含武警浙江省總隊醫院）就醫，醫?；鹬Ц侗壤赂?span>10%，轉往上海、杭州主城區當地其它醫保定點醫療機構就醫的，下浮20%；
二是經辦理轉外地就醫核準手續后轉往上海、杭州以外其他城市當地醫保定點醫療機構的，醫?；鹬Ц侗壤瘁t療機構級別設定下浮比例，在三級醫療機構就醫的，下浮20%，在其他級別醫療機構就醫的，下浮25%；
三是未辦理轉外地就醫核準手續而自行去外地醫保定點醫療機構就醫的，由參保人員提供去外地就醫前的就醫資料等材料，經審核就醫情況屬實的，醫?；鹬Ц侗壤谏鲜鲆幎ɑA上再下浮10%。
2. 異地居住定點就醫核準手續辦理：男60周歲(含)、女50周歲（含）以上的成年居民長期異地居?。?span>6個月以上）的，可以申請異地居住定點就醫，其他參保人員不能辦理異地居住定點就醫手續。
辦理異地居住定點就醫時，參保人員應持異地居住地的居住證明、《醫保證歷本》到參保關系所在地醫保經辦機構，填寫《異地居住申請表》，辦理核準手續，可在居住地的醫保定點醫院范圍內自行選擇就醫。自辦理核準手續的次月起，享受異地定點就醫待遇，其在市區定點醫院的醫?？ńY算功能同時暫停。異地居住定點就醫在6個月內不可撤銷。參保人員由異地返回時，持《異地居住登記表》、《醫保證歷本》到辦理核準手續的醫保經辦機構辦理異地定點撤銷手續。
3. 各類參保在校學生因病需回原籍住院治療：代辦人應持《寧波市城鄉居民基本醫療保險學生異地住院治療申請表》（已發到各學校，寧波市人力資源和社會保障網中也可下載）、寧波市內有資格出具《寧波市城鎮醫療保險轉院證明》的指定醫院出具的住院治療意見、學生本人的《醫保證歷本》到參保關系所在地醫保經辦機構辦理核準手續。
4. 各類參保在校學生假期在原籍地、實習期在實習地醫保定點醫療機構住院或門診治療：醫療費零星報銷時應提供學校證明（說明學生所患疾病及原籍所在地或實習所在地）。
上述所指假期包含雙休日、寒暑假、春假、秋假、其他法定節假日，原籍地包含本人戶籍地、父母戶籍地、父母暫住地，外地實習期包含實習、見習、短學期、社會實踐、交換生、學校臨時組織活動等。
學生因病回原籍及假期在原籍地、實習期在實習地治療的，其醫療費按在寧波市相同級別醫院就醫的待遇結算。參保學生醫保年度內因轉學、畢業等不再具備本市學籍的，年度內可按規定在本市繼續享受醫保待遇，市外就醫費用的支付標準和辦理等按轉外就醫有關規定處理。
十二、醫療費如何結算？
參保人員就醫發生的醫療費，定點醫院將屬于醫?；鹬Ц兜馁M用按規定記賬后與醫保經辦機構結算；屬于參保人員個人負擔的由個人用現金支付。住院時個人按規定先預付一定金額的預付金，出院結算時多退少補。
辦理轉外地就醫、異地居住定點就醫、原籍地住院就醫核準手續后，在外地醫院就醫的醫療費先由個人墊付，再到辦理核準手續的醫保經辦機構報銷。
十三、醫療費如何零星報銷？
參保人員因急診就醫、轉外就醫、異地居住定點就醫等發生符合規定的醫療費先由個人墊付（已領取社?？ǖ膮⒈Ｈ藛T在辦理轉外地就醫或異地定點就醫核準手續后，除門診特殊病種治療外，可在省內“一卡通”定點醫院憑本人社?？ㄖ苯泳歪t結算），在結算票據出具之日起6個月內（異地居住定點就醫的在12個月內），到參保關系所在地醫保經辦機構申請醫療費報銷，逾期不再報銷。申請零星報銷時，參保人員應提供以下資料：
（1）完整的門診病歷、出院小結、有效的醫療票據(要求印有財政監制章，蓋有收費單位收費章，姓名無誤)、醫療費匯總明細清單；
（2）參保人員的《醫保證歷本》；
（3）參保人員身份證(未成年人應由監護人持本人身份證及與未成年人關系證明（戶口本或出生證明）代為辦理。委托他人代辦的，同時提供代辦人身份證)；
（4）未領取社?？ǖ膽S帶參保人員本地開戶的活期借記卡或存折（不包括農村信用社），其中未成年參保人員應隨帶監護人銀行卡（存折）；
（5）異地居住定點就醫的另需提供《異地居住登記表》、就醫醫院醫保定點級別證明；
（6）學生異地住院的另需提供《學生異地住院治療申請表》；
（7）轉外地就醫的另需提供《轉院介紹信》；轉往寧波市統籌范圍外其他醫保定點醫院的還應提供就醫醫院醫保定點和級別的證明；
（8）學生假期（實習期）內在原籍地（實習地）就醫的另需提供學校證明；
（9）異地急診就醫的另需提供相關的證明。
參保人員社?？ǎɑ蜥t?？ǎp壞的，損壞后首次就醫（法定節假日期間不限）發生的醫療費可按規定申請零星報銷。社?？ǎɑ蜥t?？ǎ┻z失的，掛失期間（限5個工作日）發生的醫療費可按規定申請零星報銷。
醫保經辦機構對需要進一步核實的醫療費或申請報銷數額在萬元以上的大額醫療費，在受理后的10個工作日內完成審核工作。
零星報銷的醫療保險待遇標準按辦理報銷時所在年度和對應的參保人員類別確定。
十四、醫療費中哪些需要個人支付？
醫療費結算時單據中有4個部分需要個人支付，包括個人自費、自付、自負及承擔：
（1）個人自費：指不屬醫?！赌夸洝贩秶?、全額由個人支付的藥品及醫療服務項目等費用，不計入年度醫療費累計；
（2）個人自付：指屬于醫?！赌夸洝贩秶珣蓚€人先支付一定比例的費用，如乙類藥、乙類醫療服務項目需要個人先自付一定比例，不計入年度醫療費累計；
（3）個人自負：指住院起付線內醫療費，由個人支付，計入年度醫療費累計；
（4）個人承擔：指超過住院起付線后及在門診、門診特殊病種治療時，個人按比例支付的醫療費，計入年度醫療費累計，包括最高支付限額以上醫?；鸩挥柚Ц兜牟糠?。
十五、育齡婦女參保后，生育醫療費能報銷嗎？
待遇享受期內的育齡婦女發生的符合國家計劃生育政策的生育醫療費（含住院分娩醫療費及妊娠期間產前檢查費），由醫?；鸢炊~標準一次性補助。市區參保人員具體補助標準為：正常分娩1200元、助產術分娩1500元、剖宮產術分娩2000元，不足定額或超出定額均按此標準補助，補助標準包含原政策中對農村孕產婦的住院分娩補助等其他各類補助。已享受職工配偶生育保險生育補助金的，醫?；鸩辉傺a助。
分娩時可直接到市區定點醫院就醫，分娩醫療費由個人支付，新生兒出生后6個月內向參保關系所在地的醫保經辦機構申領生育醫療費定額補助，申領時應提供以下資料：《醫保證歷本》；《生殖健康服務證》原件及復印件；《出生醫學證明》原件及復印件；參保人員本人身份證和代辦人身份證的原件及復印件；分娩住院的出院小結、有效的醫療票據（要求印有財政監制章或稅務監制章，蓋有收費單位收費章，姓名無誤）、醫療費明細清單等資料；參保人員本地開戶的活期借記卡或存折（不包括農村信用社）。
參保人員享受生育醫療待遇資格及費用定額支付標準，以《出生醫學證明》中新生兒出生日期對應的城鄉居保年度和對應的參保人員類別確定。
十六、家庭醫生簽約如何辦理？
城鄉居保參保人員可按規定與家庭醫生團隊簽約的，按年繳納簽約服務費，個人按每人每年50元的標準支付。參保人員簽約時，憑本人社?？ㄔ诤灱s醫生團隊所在社區衛生服務機構（含鄉鎮衛生院，下同）刷卡登記；尚未領用社?？ǖ膮⒈Ｈ藛T需領用社?？ê?，方可辦理簽約登記。
十七、《醫保證歷本》遺失、損壞了怎么辦？
《醫保證歷本》應妥善保管，不得轉借、偽造、撕頁。社?？ǎɑ蜥t?？ǎ┎荒芸虅?、磨擦，應遠離磁場、高溫，避免與其它磁卡磁面相貼。
1.社?？〒p壞、掛失等手續按社?？ü芾頇C構相關規定辦理。
2.醫?？ㄟz失的，參保人員應即時進行電話預掛失。預掛失后，醫?？ńY算功能即時凍結。已經申領了社?？ǖ膮⒈Ｈ藛T，直接使用社?？?，社?？▎⒂煤?，原醫?？磿r失效；尚未申領社?？ǖ膮⒈Ｈ藛T，應按社?？ü芾頇C構相關規定辦理社?？ㄉ觐I手續。在預掛失至辦理書面掛失期間找回醫?？ǖ?，應憑本人身份證、《醫保證歷本》到就近的醫保經辦機構辦理書面撤銷掛失手續，撤銷后即時恢復該醫?？ǖ慕Y算功能。
3.醫保病歷遺失的，參保人員應攜帶本人社?？ǎɑ蜥t?？ǎ┗蛏矸葑C到就近的醫保經辦機構補辦,或者在就醫醫院直接購買《通用病歷本》。
4.醫?？ú荒苷Ｋ⒖ɑ驌p壞的，對于已經申領了社?？ǖ膮⒈Ｈ藛T，直接使用社?？?，社?？▎⒂煤?，原醫?？磿r失效；對于尚未申領社?？ǖ膮⒈Ｈ藛T，應按社?？ü芾頇C構相關規定辦理社?？ㄉ觐I手續。
5. 醫保病歷用完的，參保人員應攜帶《醫保證歷本》到就近的醫保經辦機構、附近的街道社會保障救助站更換，或者在就醫醫院直接購買《通用病歷本》。已辦理門診特殊病種治療登記手續的參保人員應到就近醫保經辦機構更換。舊病歷記錄應由個人保管1年以上。
6. 參保人員到醫保經辦機構辦理《醫保證歷本》相關手續時，應提供本人身份證，其中未成年人應由監護人持本人身份證及與未成年人關系證明（戶口本）代為辦理。委托他人代辦的，應同時提供代理人身份證。
十八、《醫保證歷本》能給其他人用嗎？
參保人員有不按政策規定將本人《醫保證歷本》供他人使用或冒用他人《醫保證歷本》等行為，及以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
寧波市社會保險管理局編印
二○一六年八月
