（五）個人賬戶資金有什么用途？

個人賬戶資金分為當年劃入賬戶資金和歷年結余賬戶資金。當年賬戶用于支付年度內門診發生的醫療費；歷年賬戶資金用途有以下5個方面：

1. 用于支付醫保乙類藥品、乙類醫療服務項目和轉外就醫發生的醫療費中個人先自付部分費用；

2. 用于支付門診、特殊病種治療和住院醫療費中個人自負和承擔部分費用；

3. 用于支付部分在本市定點醫療機構發生的常用或有益于參保人員健康的自費項目、醫用材料和藥品的費用（如掛號、片子、煎藥、血壓計、體溫計、血糖儀、血糖試紙、鑲牙洗牙、腰托、頸托、家用制氧器、輪椅、拐杖等費用，及床位費超標準部分費用、醫保目錄外部分治療性西藥費用），以及超過限定支付范圍的藥品、醫療服務項目（含醫用材料）費用，超出支付限額的醫用材料費用；職工本人或其近親屬（配偶）在本市區域定點醫療機構或縣級以上（含縣級）疾控中心使用流感疫苗、狂犬疫苗、肺炎球菌多糖疫苗、乙肝疫苗、脊髓灰質炎滅活疫苗和水痘疫苗的費用；其中，用于支付近親屬或配偶疫苗費用的，可由職工本人在定點醫療機構簽字確認后直接刷醫?？ńY算，未實時刷卡結算的疫苗費用，先個人現金支付，后由職工本人去參保地醫保經辦機構申請零星報銷。

4. 用于支付上一醫保年度參加城鎮職工醫療保險門診統籌的參保人員個人按月繳納的2%部分；還可支付近親屬或配偶上一年度在同一參保區域參加本市城鎮居民醫療保險的個人繳費費用，均實行先繳費，次年再從歷年賬戶余額中轉出的辦法。5月1日，醫保經辦機構為符合條件的參保人員自動從個人賬戶歷年結余資金中轉出這筆資金，結轉到其本人的社會保障卡金融賬戶（包括尚未激活的金融賬戶），參保人員個人賬戶歷年結余資金將相應減少，參保人員可通過社會保障卡金融賬戶使用這筆資金。

三、醫療保險待遇

（六）醫保待遇何時開始享受？

用人單位（包括個體工商戶，下同）參加醫療保險后，職工自繳費次月起開始享受醫療保險待遇。失業人員和靈活就業人員首次參保時，以及中斷醫保繳費（包括退休延繳人員在延繳期間中斷醫保繳費）超過6個月或雖未超過6個月但不愿按規定補繳，在重新恢復參保時，有一個待遇享受等待期，即在按月連續繳納醫療保險費滿6個月后，開始享受醫療保險待遇。

（七）醫保關系接續有何時間要求？

參保人員被用人單位錄用后，在接續醫保關系期間中斷醫保繳費未超過3個月的，可以按補繳時的繳費標準一次性補繳，補繳次月起對中斷期間發生的醫療費可按規定申請零星報銷。

失業人員、靈活就業人員因中止醫保關系（包括由用人單位中止醫保關系）或因欠繳而中斷醫保繳費后，再續保時，中止或中斷繳費未超出6個月的可同時申請補繳，在按補繳時的繳費標準一次性補繳后，自次月起恢復享受醫療保險待遇。其中中止或中斷繳費未超過3個月的，補繳次月起對中止或中斷期間發生的醫療費可按規定申請零星報銷。

將職工醫療保險關系轉入市區的用人單位職工、失業人員、靈活就業人員，轉移接續醫保關系期間中斷繳費未超過3個月的，可憑轉出地參保憑證在參保三個月內按補繳時的繳費標準一次性補繳，補繳到賬次月起對補繳期間發生的醫療費可按規定申請零星報銷，其中失業人員、靈活就業人員轉移接續期間中斷繳費超過3個月的，在按月連續繳納醫療保險費滿6個月后，恢復享受醫療保險待遇。

符合享受退休人員醫療保險待遇條件的退休人員，在辦理醫療保險人員類別變更手續的當月中斷繳費，但在中斷3個月內補繳的；以及需補繳醫療保險繳費年限的退休人員，在辦理補繳手續后，因未及時繳費造成中斷，但在中斷3個月內重新辦理續保及補繳手續的，均自補繳到賬次月起恢復享受醫保待遇，中斷期間發生的醫療費按規定申請零星報銷。

我市城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療的參保人員，轉為以失業人員、靈活就業人員身份參加職工醫療保險的，憑《參保憑證》在城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療年度結束前二個月內辦理參保轉換手續，自繳費到賬的次月起享受相應的職工醫療保險待遇（其中原醫保待遇中斷的，可選擇按補繳時的繳費標準，補繳一個月的職工醫療保險費，補繳次月起對中斷期間發生的醫療費可按規定申請零星報銷），同時終止享受城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療醫保待遇。

（八）門診就醫可享受什么樣的醫保待遇？

基本醫療保險參保人員醫保年度內門診就醫每次發生的醫療費累計計算，分為3段：個人賬戶段、個人自負段、統籌基金與個人共負段。參保人員先使用當年賬戶；當年賬戶用完后進入自負段，這一段醫療費完全由個人自負；年度內自負累計超過規定額度后，進入共負段，醫療費根據醫院類別，由統籌基金和個人按不同比例分擔。待遇具體見下表：

外來務工基本醫保參保人員可使用當年個人賬戶在定點醫療機構門診就醫，個人賬戶資金用完后的門診醫療費由個人負擔。

（九）住院就醫可享受什么樣的醫保待遇？

參保人員醫保年度內住院發生的醫療費累計計算，起付線以下部分全部由個人自負；起付線以上的醫療費由醫?；鸷蛡€人按不同比例分擔。待遇具體見下表：

年度內多次住院的，其起付線按所住最高等級醫院標準（不超過1200元）計算一次。年度內首次住院（不包括轉院、轉外地就醫）所發生的醫療費低于2000元（不包括自費費用）的，該次起付線減半支付；再住院的，按就醫的醫院起付線與已減半支付額差額計算。

（十）哪些疾病屬于特殊病種治療項目范圍？

特殊病種治療項目是指：（1）惡性腫瘤化療、放療；（2）重癥尿毒癥透析治療；（3）器官、組織移植術的符合醫保支付范圍的術后抗排異治療；（4）精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病?？浦委?；（5）系統性紅斑狼瘡治療；（6）再生障礙性貧血治療；（7）血友病治療；（8）耐多藥肺結核治療。

參保人員進行特殊病種治療項目治療時，發生的醫療費不設起付線，個人承擔8％，統籌基金支付92%。

（十一）到藥店購藥有何規定？

基本醫療保險和外來務工醫療保險參保人員可用個人賬戶資金在定點零售藥店直接購買規定范圍內的醫保非處方藥，每次購買總額不超過100元。

基本醫療保險和外來務工醫療保險參保人員門診（不包括特殊病種治療）就醫后，處方要求外配的，由定點醫院通過醫保計算機系統登記，并加蓋處方外配專用章后到定點藥店購藥，結算待遇與出具處方的定點醫院門診待遇一致。

（十二）醫療保險基金支付范圍如何規定？

醫療保險用藥、醫療服務項目使用執行《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》，分甲、乙兩類藥品和項目，部分藥品和項目根據疾病種類、療程限定使用范圍。參保人員使用乙類藥品、乙類醫療服務項目需先由個人自付一定比例（乙類藥個人自付比例一般為3%，個別乙類藥品自付比例為10%或20%），再按醫保待遇支付。出院時，需帶與本次住院治療相關藥品的，不超過15天量，出院后尚需進行相關治療及使用相關醫用材料的，不應在住院醫療費中預先列支。

應當從工傷保險基金中支付的醫療費、應當由第三人負擔的醫療費、應當由公共衛生負擔的醫療費、在境外就醫的醫療費，不納入基本醫療保險基金支付范圍。

四、就醫管理與醫療費結算

（十三）參保人員在定點醫院如何就醫？費用如何結算？

社?？I取前，參保人員在全市范圍內跨統籌區域（指寧波市區、慈溪市、余姚市、奉化市、寧?？h和象山縣之間）就醫的，相關醫療費仍按原渠道申請零星報銷。社?？I取后，參保人員應憑社?？缃y籌區域就醫結算。

市區參保人員在本市醫保定點醫院門診、住院治療，或在特殊病種指定定點醫院進行特殊病種治療時，應主動出示本人的《醫保證歷本》。急診住院未及時使用《醫保證歷本》的，應在72小時內補辦。參保人員未按規定就醫發生的醫療費，醫?；鸩挥柚Ц?。

參保人員就醫發生的醫療費，屬于個人負擔的由個人用現金支付，屬于醫?；鹬Ц兜挠啥c醫院按規定記賬后與醫保經辦機構結算。住院時個人應按規定先預付一定金額，出院結算時多退少補。住院醫療待遇以出院結算時所在醫保年度有關待遇標準及人員類別結算。

醫療費結算時個人負擔的醫療費包括個人自費、自付、自負及承擔4個部分：

    個人自費是指不屬于醫保支付范圍、全額由個人支付的藥品及醫療服務項目等費用；

    個人自付是指屬于醫保支付范圍但應由個人先支付一定比例的費用，如乙類藥、乙類醫療服務項目和轉外地就醫需要個人先支付一定比例；

    個人自負是指門診自負段和住院起付線內的費用，由個人支付；

    個人承擔是指超過門診自負段、住院起付線后及在特殊病種治療時，由個人按比例支付的費用。

（十四）特殊情況下就醫有關手續如何辦理？

※參保人員因病需進行下列治療的，應事先辦理核準手續。未辦理相關核準手續的，其發生的醫療費醫?；鸢匆幎ú挥柚Ц叮?span>

※在職職工駐外地工作或進修學習時間6個月以上、退休人員異地居住的，可以申請異地定點就醫。應隨帶《異地居?。ò仓茫┥暾埍怼?、《醫保證歷本》、單位證明（在職職工）、異地居住證明（退休人員）等資料到參保關系所在地醫保經辦機構辦理核準手續，自辦理相關手續的次月起，可在居住地統籌地區內醫保定點醫院就醫并享受在我市統籌地區就醫同等待遇。

個體工商戶、失業人員、靈活就業人員在外地工作、居住6個月以上的，在提供異地公安部門出具的6個月以上的暫住證明后可參照在職職工申請異地定點就醫。

※本地無親屬的在職職工、外來務工人員因病需回原籍住院治療的，憑本人申請報告、用人單位證明及本市二級及以上定點醫院出具的疾病診斷和住院治療意見，確定原籍地一家定點醫院后可到參保關系所在地醫保經辦機構，辦理申請回原籍地住院治療的手續。

（十五）醫療費零星報銷如何辦理？

轉外地就醫、異地定點就醫、急診等發生的醫療費先由個人墊付（其中已領取社?？ǖ膮⒈Ｈ藛T在辦理轉外地就醫或異地定點就醫核準手續后，可在省內“一卡通”定點醫院憑本人社?？ㄖ苯泳歪t結算），在結算票據出具的6個月內（其中異地定點就醫為12個月）按規定到參保關系所在地醫保經辦機構申請零星報銷。申請零星報銷時，經辦人應提供參保人員《醫保證歷本》、出院小結、醫療費有效票據、醫療費明細清單、《轉院介紹信》、異地就醫醫療機構醫保定點和級別證明、急診證明等相關資料，委托他人代辦的需同時帶上代辦人的身份證，并提供報銷人的銀行賬號（銀行卡或銀行存折），醫療待遇按實際報銷時所在醫保年度的有關待遇標準及人員類別進行結算。逾期報銷不再受理。

參保人員社?？〒p壞的，損壞后首次就醫（法定節假日期間不限）發生的醫療費可按規定申請零星報銷。社?？ㄟz失的，掛失期間（限5個工作日）發生的醫療費可按規定申請零星報銷。

市區參保人員在已與我市建立醫療費異地委托結報關系的城市異地定點的，可在指定的異地委托結報點按規定辦理醫療費零星報銷。

實行門診醫療費個人賬戶包干的異地定點就醫參保人員按個人賬戶包干辦法及協議規定進行包干。

（十六）醫療費綜合減負應符合什么條件？減負補助資金如何提??？

參保人員在每一醫保年度內門診、特殊病種治療和住院發生的醫療費（住院醫療保險及外來務工人員基本醫療保險參保人員不包括門診醫療費），其個人自負、承擔累計3000元以上（含）2萬元以下部分，由大病救助金補助80%；2萬元以上（含）部分，由大病救助金補助90%。參保人員符合醫療費綜合減負條件的，市醫保中心在次年度7月1日后直接將補助資金劃入其歷年賬戶，參保人員以后就醫時可以用于支付個人負擔的費用；已辦理社?？ǖ?，綜合減負金額劃入參保人員的社?？ń鹑谫~戶；未辦理社?？ǖ淹ㄟ^工商銀行各網點辦理過關聯手續的，綜合減負金額劃入關聯的工商銀行賬戶。愿意將補助資金保留在歷年賬戶中，不需要劃入社?？ń鹑谫~戶或關聯的工商銀行賬戶的，參保人員應到醫保經辦機構辦理歷年賬戶資金保留登記手續。