城鎮居民基本醫療保險（簡稱居民醫保）是政府組織的社會保險，實行個人繳費和政府補貼相結合。各類居民和學生參保后看病就醫請注意以下問題：

一、參加居民醫保后可享受哪些醫療待遇？

居民醫保年度為每年9月1日至次年8月31日。每年參保后，可按規定享受基本醫療保險醫保待遇,具體包括門診醫療待遇、住院醫療待遇（急診留院觀察和家庭病床視同為住院，下同）、特殊病種治療項目醫療待遇，育齡婦女符合國家計劃生育政策的生育醫療費還可享受定額補助。

參保人員在享受上述基本醫療保險待遇基礎上，符合條件的，可按規定享受大病保險待遇（具體待遇詳見大病保險政策及宣傳資料）。

二、居民參保后可享受什么樣的門診醫療待遇？

在一個年度內每次門診就醫發生的醫療費累計計算，根據就診的不同醫院，由醫?；鸷蛡€人按比例分擔, 不設起付線；門診醫療費年度累計發生超過3000元的，超過部分醫?；鸩辉僦Ц?。待遇具體見下表：

已納入醫保結算范圍的高等院校醫務室，可以接待本校參保學生的門診就醫，待遇結算標準按社區醫院享受。

三、居民參保后可享受什么樣的住院醫療待遇？

參保人員年度內住院累計發生的醫療費，起付線以下部分由個人自負，起付線以上部分由醫?；鸷蛡€人按比例分擔。住院起付線標準：社區醫院300元、三級醫院900元、其他醫院600元。住院醫療費年度內累計發生超過25萬元的，超過部分醫?；鸩辉僦Ц?，25萬元即為封頂線。住院醫療待遇具體見下表：

年度內多次住院的，其起付線按所住最高等級醫院標準計算一次（即年度內起付線部分個人自負不超過900元）。年度內首次住院（不包括轉外地就醫）所發生的醫療費低于2000元（不包括自費費用）的，該次起付線減半計算。

四、居民參保后患特殊病種可享受什么樣的醫療待遇？

參保人員因病需進行特殊病種治療項目治療的，不分門診或住院診療形式，均享受特殊病種治療待遇，年度內發生的醫療費單獨累計計算，不與門診、住院醫療費進行累計，不設起付線，累計發生在25萬元（含）以下部分，嬰幼兒、其他未成年人和學生個人承擔15%，醫?；鹬Ц?/span>85%；老年居民和非從業人員個人承擔27%，醫?；鹬Ц?/span>73%。年度內累計醫療費超出25萬元以上部分醫?；鸩辉僦Ц?，25萬元即為封頂線。

特殊病種治療具體項目有以下7類：（1）惡性腫瘤化療、放療；（2）重癥尿毒癥透析治療；（3）器官、組織移植術的符合醫保支付范圍的術后抗排異治療；（4）精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病?？浦委?；（5）系統性紅斑狼瘡治療；（6）再生障礙性貧血治療；（7）血友病治療。

五、什么樣醫院叫三級醫院？什么樣醫院叫社區醫院？

市區目前醫保三級醫院有15家：第一醫院、第二醫院、李惠利醫院、寧大附屬醫院（第三醫院）、鄞州人民醫院、113醫院、市中醫院、婦兒醫院、康寧醫院、明州醫院、寧波眼科醫院、第五醫院（腫瘤醫院）、第六醫院、鄞州第二醫院（寧波泌尿腎病?？漆t院）、北侖區人民醫院（宗瑞醫院）。

社區醫院規范的名稱叫社區衛生服務中心，每個街道（鄉鎮）都有一家，如西門街道社區衛生服務中心、白鶴街道社區衛生服務中心。參保人員在社區衛生服務中心及其下屬的社區衛生服務站就醫，享受的醫?；鹬Ц侗壤热夅t院高。

既不屬于三級醫院、又不屬于社區醫院的醫院統稱為其他醫院。

六、參加醫保后是否所有的藥品和治療都可以使用？

參保人員使用藥品、使用醫療服務項目執行《浙江省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》，分甲、乙兩類藥品和項目，部分藥品和項目根據疾病種類、療程限定使用。參保人員使用乙類藥品、乙類醫療服務項目需先由個人自付一定比例（乙類藥個人自付比例一般為3%，乙類醫療服務項目個人自付比例一般為3%至10%，個別藥品和項目為20%或25%）），再按醫保待遇支付。出院時，需帶與本次住院治療相關藥品的，不超過15天量;出院后尚需進行相關治療及使用相關醫用材料的，不應在住院醫療費中預先列支。

七、醫療費累計如何計算？

一個年度內每次結算的醫療費累計計算，因使用乙類藥和乙類醫療服務項目個人按規定先自付部分、轉外就醫發生的醫療費中個人按規定先自付部分及醫?；?/span>金支付范圍之外的自費費用，不計入年度醫療費累計及起付線累計。

參保人員享受醫療待遇的標準按辦理醫療費結算時所在年度和對應的人員身份確定。

八、是否所有情況下看病都屬于醫保支付范圍？

按《社會保險法》第31條規定，下列醫療費不納入醫?；鹬Ц斗秶?/span>應當從工傷保險基金中支付的醫療費、應當由第三人負擔的醫療費、應當由公共衛生負擔的醫療費、在境外就醫的醫療費。

九、參保后如何看病就醫？

《寧波市區城鎮居民基本醫療保險證歷本》包括醫?？ǎɑ蛏鐣Ｕ峡ǎ┖歪t保病歷，參保人員可持《醫保證歷本》選擇寧波市區范圍內定點醫院進行門診、住院治療，或在特殊病種指定治療醫院進行特殊病種治療，其中已領取社會保障卡的參保人員可在全市范圍定點醫院就醫治療。就醫時應使用醫?？ǎㄉ绫？ǎ﹦澘ńY算。急診住院未及時使用《醫保證歷本》的，應在72小時內持《醫保證歷本》在醫院補辦登記。參保人員未按規定就醫發生的醫療費，醫?；鸩挥柚Ц?。

參保人員門診（不包括特殊病種治療）就醫中需要到藥店進行處方外配的，可要求醫院在門診處方上加蓋外配處方專用章，并由醫院在醫保系統中進行登記，然后到醫保定點藥店進行藥品外配(外配處方有效期為3天)，按出具處方的定點醫院類別享受相應的門診醫療待遇，處方外配發生的醫療費列入參保人員門診醫療費用累計。參保人員不能持《醫保證歷本》直接到藥店購藥。

十、一些特殊情況如何辦手續？

參保人員因病需進行下列治療的，應事先辦理核準手續。

十一、參保后可以在外地看病嗎？

參保人員到外地就醫，按不同情況分別辦理以下手續，醫療費可按規定申請報銷：

1. 因病需轉外地就醫：由就醫的寧波市醫保指定醫院副主任及以上職稱醫師提出診療意見，填寫《寧波市城鎮醫療保險轉院證明》，由定點醫院職能部門通過醫保系統，向醫保中心代為申報，并將《轉院介紹信》交予個人。轉外地就醫可轉往中國境內當地醫療保險定點醫療機構，每次核準限選一家醫療機構，一次核準有效期為6個月。期滿或醫療費零星報銷后若需繼續去原轉往就醫的醫療機構復診的，可憑原轉往就醫的醫療機構出具的復診意見，到參保關系所在地的醫保經辦機構直接辦理轉外地就醫手續，不需重新開轉院證明。轉往在上海、杭州等地指定的醫保定點醫院，發生的醫療費由個人先支付10%；轉往寧波市區統籌范圍外其他醫保定點醫院的，個人先自付比例分別為三級醫院20%，二級、一級及其它醫院25%，再按我市定點醫院就醫同樣待遇結算。

未辦理轉外地就醫核準手續而自行去外地就醫的，由參保人員提供去外地就醫前的就醫資料等材料，經審核就醫情況屬實的，醫療費納入醫?；鹬Ц斗秶?，個人先自付比例在上述基礎上增加5%。

2. 異地居住定點就醫核準手續辦理：老年居民長期異地居?。?/span>6個月以上）的，可以申請異地居住定點就醫。參保人員應持異地居住地的居住證明、《醫保證歷本》到參保關系所在地醫保中心，填寫《異地居住申請表》，辦理核準手續，可在居住地的醫保定點醫院范圍內自行選擇就醫。自辦理核準手續的次月起，享受異地定點就醫待遇，其在市區定點醫院的醫?？ńY算功能同時暫停。

異地居住定點就醫在6個月內不可撤銷。參保人員由異地返回時，持《異地居住登記表》、《醫保證歷本》到辦理核準手續的醫保中心辦理異地定點撤銷手續。

除老年居民外的其他參保人員不能辦理異地居住定點就醫手續。

3. 外地戶籍學生因病需回原籍住院治療：代辦人應持《寧波市城鎮居民基本醫療保險學生異地住院治療申請表》（已發到各學校，寧波市人力資源和社會保障網中的城鎮居民醫保專欄也可下載）、寧波市內有資格出具《寧波市城鎮醫療保險轉院證明》的指定醫院出具的住院治療意見、學生本人的《醫保證歷本》到參保關系所在地醫保中心辦理核準手續。

4. 外地戶籍學生假期內、學生外地實習期內因病需在原籍地、實習地住院或門診治療：醫療費零星報銷時應提供學校證明（說明學生所患疾病及原籍所在地或實習所在地）。

因病回原籍及假期內在原籍地治療的，其醫療費按在寧波市相同級別醫院就醫的待遇結算。

十二、醫療費如何結算？

參保人員就醫發生的醫療費，定點醫院將屬于醫?；鹬Ц兜馁M用按規定記賬后與市醫保中心結算；屬于參保人員個人負擔的由個人用現金支付。住院時個人按規定先預付一定金額的預付金，出院結算時多退少補。

辦理轉外地就醫、異地居住定點就醫、原籍地住院就醫核準手續后，在外地醫院就醫的醫療費先由個人墊付，再到辦理核準手續的醫保中心報銷。

十三、醫療費如何零星報銷？

參保人員因急診就醫、轉外就醫、異地居住定點就醫等發生符合規定的醫療費先由個人墊付（其中已領取社?？ǖ膮⒈Ｈ藛T在辦理轉外地就醫或異地定點就醫核準手續后，可在省內“一卡通”定點醫院憑本人社?？ㄖ苯泳歪t結算），在結算票據出具之日起6個月內（異地居住定點就醫的在12個月內），到參保關系所在地醫保中心申請醫療費報銷，逾期不再報銷。申請零星報銷時，參保人員應提供以下資料：

（1）完整的門診病歷、出院小結、有效的醫療票據(要求印有財政監制章，蓋有收費單位收費章，姓名無誤)、醫療費明細清單；

（2）參保人員的《醫保證歷本》；

（3）參保人員身份證(未成年人應由監護人持本人身份證及與未成年人關系證明（戶口本）代為辦理。委托他人代辦的，同時提供代辦人身份證)；

（4）未領取社?？ǖ膽S帶參保人員（或代辦人）銀行卡或存折；

（5）異地居住定點就醫的另需提供《異地居住登記表》、就醫醫院醫保定點級別證明；

（6）學生異地住院的另需提供《學生異地住院治療申請表》；

（7）轉外地就醫的另需提供《轉院介紹信》；轉往寧波市統籌范圍外其他醫保定點醫院的還應提供就醫醫院醫保定點和級別的證明；

（8）學生假期（實習期）內在原籍地（實習地）就醫的另需提供學校證明。

（9）異地急診就醫的另需提供相關的證明。

參保人員醫保證歷本（或社?？ǎp壞的，損壞后首次就醫（法定節假日期間不限）發生的醫療費可按規定申請零星報銷。醫保證歷本（或社?？ǎ┻z失的，掛失期間（限5個工作日）發生的醫療費可按規定申請零星報銷。

醫保中心對需要進一步核實的醫療費或申請報銷數額在萬元以上的大額醫療費，在受理后的10個工作日內完成審核工作。

零星報銷的醫療保險待遇標準按辦理報銷時所在年度和對應的參保人員身份確定。

十四、醫療費中哪些需要個人支付？

醫療費結算時單據中有4個部分需要個人支付，包括個人自費、自付、自負及承擔：

（1）個人自費：指不屬醫?！赌夸洝贩秶?、全額由個人支付的藥品及醫療服務項目等費用，不計入年度醫療費累計；

（2）個人自付：指屬于醫?！赌夸洝贩秶珣蓚€人先支付一定比例的費用，如乙類藥、乙類醫療服務項目需要個人先自付一定比例，轉外地就醫需個人先自付10%、20%、25%，不計入年度醫療費累計；

（3）個人自負：指門診和住院起付線內醫療費，由個人支付，計入年度醫療費累計；

（4）個人承擔：指超過門診、住院起付線后及在特殊病種治療時，個人按比例支付的醫療費，計入年度醫療費累計，包括封頂線以上醫?；鸩挥柚Ц兜牟糠?。

十五、育齡婦女參加居民醫保后，生育醫療費能報銷嗎？

待遇享受期內的育齡婦女發生的符合計劃生育政策的生育醫療費納入居民醫?；鹬Ц斗秶?，由基金按1200元至2000元的定額標準一次性補助。分娩時可直接到市區定點醫院就醫，分娩醫療費由個人支付，新生兒出生后6個月內向參保關系所在地的醫保中心申領生育醫療費定額補助，申領時應填寫《居民醫療保險生育醫療費用結算申請表》，并提供以下資料：《醫保證歷本》；《生殖健康服務證》原件及復印件；《出生醫學證明》原件及復印件；參保人員本人身份證和代辦人身份證的原件及復印件；分娩住院的出院小結、有效的醫療票據（要求印有財政監制章或稅務監制章，蓋有收費單位收費章，姓名無誤）、醫療費明細清單等資料；參保人員銀行卡或存折。

參保人員享受生育醫療待遇資格及費用定額支付標準，以《出生醫學證明》中新生兒出生日期對應的居民醫保年度和對應的參保人員身份確定。

十六、《醫保證歷本》遺失、損壞了怎么辦？

《醫保證歷本》應妥善保管，不得轉借、偽造、撕頁。醫?？ú荒芸虅?、磨擦，應遠離磁場，避免與其它磁卡磁面相貼。

1. 醫?？ㄟz失的，參保人員應即時進行電話預掛失。預掛失后，醫?？ńY算功能即時凍結。參保人員應在5個工作日內到就近的醫保中心辦理書面掛失補卡手續，其中已經申領了社會保障卡的不再補辦醫?？?，直接使用社會保障卡，社會保障卡啟用后，原醫?？磿r失效。在預掛失至辦理書面掛失期間找回醫?？ǖ?，應憑本人身份證、《醫保證歷本》到就近的醫保中心辦理書面撤銷掛失手續，撤銷后即時恢復該醫?？ǖ慕Y算功能。掛失補辦按物價部門核定的收費標準收費。

2. 醫保病歷遺失的，參